Başvuru Formu Örneği-1

Başvuru Formu Örneği-1

Başvuru Formu metni aşağıda örnek olarak sunulmuştur. Başvuru formu hazırlama konusunda daha fazla bilgi için http://nitelikliveri.com/acik-riza-beyani-nasil-hazirlanir  linkine tıklayınız.

……………………….. LTD. ŞTİ.

KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“ Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

 

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

 

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

 

  • Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
  • Noter vasıtasıyla,
  • Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli

elektronik ” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

 

Başvuru Formu İçinde bulunması gereken bilgiler

Başvuru Yöntemi Başvurunun Yapılacağı Adres Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini teşvik edici belge ile başvurması) Veri Sorumlusu Kurumun adresi buraya Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması

Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

İadeli Taahhütlü Posta Veri Sorumlusu Kurumun adresi buraya Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması

Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Noter vasıtasıyla tebligat Veri Sorumlusu Kurumun adresi buraya Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması

Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

 

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

 

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün

içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü

gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

 

(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.)

A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

 

İsim:
Soy isim:
TC Numarası:
Telefon Numarası
E-posta
Adres:

 

 

B.  Başvuru Sahibi’nin şirketimiz ile ilişkisi:

o o  İş ortağı o   Diğer………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

o   Eski Çalışanım

 

o   İş Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptım o   Üçüncü kişi çalışanıyım
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:
Çalıştığım yıllar (Eski çalışanlar için):
Çalıştığım firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için):
Konu:

 

  1. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
 

No

 

Talep Konusu

 

Kanuni Dayanak

 

Seçiminiz

 

1

Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (a)

 

2

Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (b)

 

3

Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (c)

 

4

Eğer Kişisel Verilerim Yurtiçinde veya Yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç)

 

5

Kişisel Verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (d)

 

 

 

6

Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına

rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini  veya  yok  edilmesini talep ediyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (e)

 

7

Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel Verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)

 

 

 

8

Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına

rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya  yok  edilmesinin bildirilmesini  talep  ediyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)

 

 

9

Şirketiniz tarafından işlenen Kişisel Verilerimin münhasıran Otomatik Sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine

bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (g)

 

 

10

Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (h)

 

 

11

Diğer Belirtiniz:

 

 

  1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

 

Adresime gönderilmesini istiyorum. o    
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. o    
Elden teslim almak istiyorum. o    

 

Not: (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

 

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz

tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız

bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve

özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin

bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde

Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

 

İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 13üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun

değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.

 

Başvuru Sahibi () Adı Soyadı :

İmzası:

 

 

Başvuru Tarihi : İmza :

 

 

Bu konuda daha detaylı bilgi için VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞ ‘e bakabilirisiniz.